jata
Borang Pendaftaran Peserta
Kerajaan Negeri Perlis
  *Boleh menggunakan fungsi carian bagi memudahkan pemilihan data
Program*:
Nombor Kad Pengenalan:
Gelaran*:
Nama Penuh:
Kategori*:
Kementerian*:
Jabatan*:
Bahagian
(Pej SUK)*:
Jawatan*:
Nama Syarikat:
Jawatan:
Nama Jawatankuasa:
Gelaran Jawatan*:
Emel:
No Telefon (tanpa '-'):
Simptom: Adakah Anda Mengalami Simptom Berikut? Sila tandakan semua simptom yang dialami
Sekiranya anda mengalami mana-mana simptom di bawah, anda tidak dibenarkan hadir ke Program ini






Kawasan Berisiko Tinggi: Adakah Anda Berkunjung ke Kawasan Berisiko Tinggi Dalam Tempoh 14 Hari Yang Lepas?
Sekiranya anda menjawab YA, anda tidak dibenarkan hadir ke Program ini



Nama Pasangan: